| Nome |
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| CPF |
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| Nome e código do curso E-mec: |
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| Nome e código da IES E-mec (expedidor): |
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| Nome e código da IES E-mec (registrador): |
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| Data de ingresso: |
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| Data de conclusão: |
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| Data de Expedição: |
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| Data do Registro: |
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| Identificação da Expedição: |
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| Identificação do Registro: |
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| Data da publicação D.O.U: |
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